《醫療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國家衛生計生委委主任會(huì )議討論通過(guò)，現予公布，自2016年11月1日起施行。

 

第一章 總 則

 

第一條 為加強醫療質(zhì)量管理，規范醫療服務(wù)行為，保障醫療安全，根據有關(guān)法律法規，制定本辦法。

 

第二條 本辦法適用于各級衛生計生行政部門(mén)以及各級各類(lèi)醫療機構醫療質(zhì)量管理工作。

 

第三條 國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質(zhì)量管理工作。

 

縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)負責本行政區域內醫療機構醫療質(zhì)量管理工作。

 

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門(mén)分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質(zhì)量管理工作。

 

第四條 醫療質(zhì)量管理是醫療管理的核心，各級各類(lèi)醫療機構是醫療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質(zhì)量管理，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，保障醫療安全。

 

第五條 醫療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛生行業(yè)組織的作用，各級衛生計生行政部門(mén)應當為衛生行業(yè)組織參與醫療質(zhì)量管理創(chuàng )造條件。

 

第二章 組織機構和職責

 

第六條 國家衛生計生委負責組織或者委托專(zhuān)業(yè)機構、行業(yè)組織(以下稱(chēng)專(zhuān)業(yè)機構)制訂醫療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門(mén)和醫療機構開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門(mén)可以根據本地區實(shí)際，制訂行政區域醫療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規范和具體實(shí)施方案。

 

縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實(shí)醫療質(zhì)量管理有關(guān)規章制度。

 

第七條 國家衛生計生委建立國家醫療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫療質(zhì)量控制與持續改進(jìn)的制度和工作機制。

 

各級衛生計生行政部門(mén)組建或者指定各級、各專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量控制組織(以下稱(chēng)質(zhì)控組織)落實(shí)醫療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

 

第八條 國家級各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫療質(zhì)量數據，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

 

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門(mén)組建相應級別、專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控組織，開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與控制工作。

 

第九條 醫療機構醫療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責任制。

 

醫療機構主要負責人是本機構醫療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學(xué)、護理、醫技等部門(mén)(以下稱(chēng)業(yè)務(wù)科室)主要負責人是本科室醫療質(zhì)量管理的第一責任人。

 

第十條 醫療機構應當成立醫療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén)，負責本機構的醫療質(zhì)量管理工作。

 

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專(zhuān)科疾病防治機構(以下稱(chēng)二級以上醫院)應當設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )。醫療質(zhì)量管理委員會(huì )主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質(zhì)量控制、護理、醫院感染管理、醫學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負責人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負責日常管理工作。 其他醫療機構應當設立醫療質(zhì)量管理工作小組或者指定專(zhuān)(兼)職人員，負責醫療質(zhì)量具體管理工作。

 

第十一條 醫療機構醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的主要職責是：

 

(一)按照國家醫療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構醫療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施;

 

(二)組織開(kāi)展本機構醫療質(zhì)量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息;

 

(三)制訂本機構醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施;

 

(四)制訂本機構臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫療技術(shù)臨床應用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施;

 

(五)建立本機構醫務(wù)人員醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實(shí)施;

 

(六)落實(shí)省級以上衛生計生行政部門(mén)規定的其他內容。

 

第十二條 二級以上醫院各業(yè)務(wù)科室應當成立本科室醫療質(zhì)量管理工作小組，組長(cháng)由科室主要負責人擔任，指定專(zhuān)人負責日常具體工作。醫療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：

 

(一)貫徹執行醫療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質(zhì)量管理制度;

 

(二)制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫療質(zhì)量管理與控制工作;

 

(三)制訂本科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃和具體落實(shí)措施;

 

(四)定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫療質(zhì)量薄弱環(huán)節提出整改措施并組織實(shí)施;

 

(五)對本科室醫務(wù)人員進(jìn)行醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育;

 

(六)按照有關(guān)要求報送本科室醫療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

 

第十三條 各級衛生計生行政部門(mén)和醫療機構應當建立健全醫療質(zhì)量管理人員的培養和考核制度，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在醫療質(zhì)量管理工作中的作用。

 

第三章 醫療質(zhì)量保障

 

第十四條 醫療機構應當加強醫務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

 

第十五條 醫務(wù)人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規、規范、標準和本機構醫療質(zhì)量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。

 

第十六條 醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業(yè)。衛生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應當依法取得執業(yè)資質(zhì), 醫療機構人力資源配備應當滿(mǎn)足臨床工作需要。

 

醫療機構應當按照有關(guān)法律法規、規范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。

 

醫療機構開(kāi)展醫療技術(shù)應當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應，按照國家關(guān)于醫療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規定，加強醫療技術(shù)臨床應用管理。

 

第十七條 醫療機構及其醫務(wù)人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

 

第十八條 醫療機構應當加強藥學(xué)部門(mén)建設和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

 

第十九條 醫療機構應當加強護理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護理相關(guān)工作制度、技術(shù)規范和護理指南;加強護理隊伍建設，創(chuàng )新管理方法，持續改善護理質(zhì)量。

 

第二十條 醫療機構應當加強醫技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強室內質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結果互認。

 

第二十一條 醫療機構應當完善門(mén)急診管理制度，規范門(mén)急診質(zhì)量管理，加強門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門(mén)急診服務(wù)流程，保證門(mén)急診醫療質(zhì)量和醫療安全，并把門(mén)急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫務(wù)人員的重要內容。

 

第二十二條 醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風(fēng)險監測、預警以及多部門(mén)協(xié)同干預機制，開(kāi)展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發(fā)報告制度。

 

第二十三條 醫療機構應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。

 

第二十四條 醫療機構及其醫務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

 

第二十五條 醫療機構開(kāi)展中醫醫療服務(wù)，應當符合國家關(guān)于中醫診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規定，加強中醫醫療質(zhì)量管理。

 

第四章 醫療質(zhì)量持續改進(jìn)

 

第二十六條 醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門(mén)和質(zhì)控組織關(guān)于醫療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫療質(zhì)量持續改進(jìn)。

 

醫療機構應當按照有關(guān)要求，向衛生計生行政部門(mén)或者質(zhì)控組織及時(shí)、準確地報送本機構醫療質(zhì)量安全相關(guān)數據信息。

 

醫療機構應當熟練運用醫療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與自我評價(jià)，根據衛生計生行政部門(mén)或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構醫療質(zhì)量管理相關(guān)指標體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機構醫療質(zhì)量基礎數據。

 

第二十七條 醫療機構應當加強臨床專(zhuān)科服務(wù)能力建設，重視專(zhuān)科協(xié)同發(fā)展，制訂專(zhuān)科建設發(fā)展規劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強繼續醫學(xué)教育，重視人才培養、臨床技術(shù)創(chuàng )新性研究和成果轉化，提高專(zhuān)科臨床服務(wù)能力與水平。

 

第二十八條 醫療機構應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質(zhì)量參考標準，促進(jìn)醫療質(zhì)量精細化管理。

 

第二十九條 醫療機構應當制訂滿(mǎn)意度監測指標并不斷完善，定期開(kāi)展患者和員工滿(mǎn)意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業(yè)感受。

 

第三十條 醫療機構應當開(kāi)展全過(guò)程成本精確管理，加強成本核算、過(guò)程控制、細節管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫療資源利用效率。

 

第三十一條 醫療機構應當對各科室醫療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現場(chǎng)檢查和抽查，建立本機構醫療質(zhì)量?jì)炔抗局贫?，對各科室醫療質(zhì)量關(guān)鍵指標的完成情況予以?xún)炔抗尽?/div>